成都市门诊特殊疾病治疗相关问题解答
来源：本站原创
点击：5662日期：[ 2014/1/21 ]
一、 门诊特殊疾病认定后，如何在医疗机构办理治疗？
答：参保人员在门诊特殊疾病治疗机构就医时，凭身份证、社保卡和认定机构出具的《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定申请表》办理门诊特殊疾病就医的申请、治疗和结算。参保人员向定点医疗机构缴纳部分预付金后开始治疗，结算时与定点医疗机构结清属于个人自付的部分，属于统筹基金支付的，由定点医疗机构通过计算机网络系统向医保经办机构申请结算。
二、 门诊特殊疾病起付标准是多少？
答：城镇职工的起付标准为：
（一） 一级医院200元，二级医院400元，三级医院800元，定点社区卫生服务机构（含定点乡镇卫生院）160元；
（二） 第一类病种和年满100周岁以上的参保人员不计起付标准；
（三） 一个自然年度内，第二、三类病种计算两次起付标准且不逐次降低，第四类病种计算一次起付标准。
城乡居民的起付标准为：
（一） 一级医院100元，二级医院200元，三级医院500元，社区卫生服务中心（含乡镇卫生院）100元；
（二） 第一类病种不计起付标准；
（三） 一个自然年度内，第二、三类病种计算两次起付标准且不逐次降低。
城镇职工和城乡居民参保人员未到审核期结束时间提前结算的，起付标准按医疗机构级别另行计算，不受第（三）款规定的限制。
三、 门诊特殊疾病医疗保险如何报销？
答：门诊特殊疾病医疗保险报销公式：[一个治疗期内门特费用总额－起付标准－个人首先自付部分]×报销比例。
其中城镇职工基本医疗保险的报销比例根据医院级别确定：
三级医院85%，二级医院90%，一级医院92%，与医疗保险经办机构签订了住院医疗服务协议的定点社区卫生服务中心95%，在此基础上，年满50周岁的增加2%，年满60周岁的增加4%，年满70周岁的增加6%，年满80周岁的增加8%，年满90周岁的增加10%。根据年龄增加后的医疗费报销比例，不得超过100%。年满100周岁及以上参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的门诊特殊疾病医疗费报销比例为100%。
城乡居民基本医疗保险报销比例根据缴费档次和医院机构级别确定：
（一） 按低档次缴费和学生儿童的报销比例为：乡镇卫生院和社区卫生服务中心92%，一级医院85%，二级医院75%，三级医院50%；
（二） 按高档次缴费的报销比例为：乡镇卫生院和社区卫生服务中心92%，一级医院87%，二级医院82%，三级医院65%；
四、 医保经办机构对医疗机构实行定额付费或限额付费的病种，治疗机构如何与参保人员结算？
答：治疗机构与参保人员均按项目付费进行费用结算，报销按上述公式进行结算。
五、 门诊特殊疾病期间可以住院吗？
答：可以住院。但产生的治疗、检查、药品等门诊特殊疾病治疗费用不得与住院费用重复。
六、 如果申请的定点医疗机构无相关检查设备，可以到其他定点医疗机构检查吗？
答：参保人员申请门诊特殊疾病的治疗的医疗机构无相关检查设备，经治疗机构的主诊医院提出意见，医保部门鉴章确认后可以在我市其他定点医疗机构外检，外检费用按规定在治疗机构结算。
七、 如治疗的医疗机构无相应药品，可以到其他定点医疗机构或定点零售药店购药？
答：不行。治疗机构应配备充足的药品，满足门诊特殊疾病治疗的需要，治疗机构开具的外购药品和实行国家基本药物制度的基层医疗卫生机构开具的非基药药品费用医疗保险经办机构不予结算。
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